近年，中国在心血管介入领域的集采之举成为了名副其实的“话题之王”。冠脉支架从集采前的1.3万元降至700元，跌幅达到惊人的95%。随着国家心脏支架集采的落地，企业的“自杀式”降价也给整个心血管介入行业未来走向带来了无数思考。早年见关注度较低的结构性心脏病领域在近些年备受青睐。其中，左心耳封堵术是临床开展的一项新技术，主要用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防管理。随着循证医学的发展，左心耳封堵器在房颤卒中预防的安全性和有效性等方面已被多个大型随机对照、注册队列研究、真实世界研究等证实。近年中国的各卒中指南中也详细增加了对左心耳封堵器的系统性描述。本文将为读者简明扼要地解读如何通过封堵心脏结构从而有效地预防卒中。

疾病的认知：从房颤到卒中。

首先需要对卒中有一个基本的认知，正确的认识卒中带来的危害有助于理解是否进行预防的必要性。卒中事实上是一组疾病的总称，专业上通常将突然发生的由于局部脑血液循环障碍导致的神经功能障碍称之为卒中。卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中，其中出血性卒中仅占15%，其余的缺血性卒中占总数的85%，缺血性卒中按病因分类（CISS分类）可分为五类，包括心源性卒中。心源性卒中被通俗地定义为心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒。根据2019版《中国心源性卒中防治指南》，在全部缺血性卒中中占14％。此外，占缺血性卒中的25％的隐源性卒中的发病机制也常被推测为心源性栓塞所致为主。对于这类心源性卒中的患者而言，其病情发展通常更加严重，具有更高的死亡率和更低的无症状出院率，其早期及晚期复发率也更高。目前我国对心源性卒中的危害认识尚且不足，存在防治措施不规范等诸多问题。而事实上大多数心源性卒中都可以通过基础疾病的治疗、危险因素的纠正以及抗凝治疗等措施加以预防，因此早期识别和积极干预尤其重要。

在所有卒中相关风险中，房颤所致卒中占所有脑卒中的20%，房颤会明显增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险,其发生率分别为1.92％和0.24％。其中房颤患者患缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的４~５倍，且将导致近２０％致死率及近80％致残率。流行病学调差研究报告表明，无论是否经过抗凝治疗,亚裔房颤患者均较非亚裔患者更易于发生缺血性脑卒中。同时，房颤患者往往合并高血压、糖尿病、心力衰竭、冠心病等多个危险因素，这些因素不仅与房颤的发病和复发有关，也增加发生缺血性卒中和其他系统性血栓栓塞事件的风险。具体来说由心房颤动引起的中风和心脏功能恶化是导致死亡和残疾的重要原因。心房颤动可引起心悸、胸闷、头晕，甚至昏厥，导致体力和生活质量明显下降；也可能诱发或加重现有的心脏病，导致心力衰竭、肺水肿、心绞痛、休克和猝死。对于房颤患者，血液往往停滞在左心房附属物，即左心房肌壁上的一个耳状小囊，引起脑动脉栓塞和身体某处的外周血管堵塞，导致死亡和残疾。因此，理论上而言，通过包括左心耳封堵器在内的封堵技术将左心耳隔绝于系统循环之外，就能从源头上预防绝大多数的血栓形成和脱落引起的血栓栓塞事件。

房颤患者的栓塞分级，识别高危人群，对症下药。

那么对于患者栓塞风险的高低将如何进行判断呢？临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系统是CHA2Ds2-VASc评分系统。房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确抗凝策略的基础。那么临床上通过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层。随着评分的增加，栓塞风险增加。在所有危险因素中，75岁以上高龄及卒中患病史于患者而言更容易加剧栓塞风险。根据CHA2Ds2-VASc评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。

虽然合理的抗凝治疗可以预防心房颤动相关脑卒中，但同时亦将增加出血风险。以华法林为例，由于其本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，因此需要密切监测凝血指标，反复调整剂量。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林的治疗目标值为INR 2.0～3.0时，严重出血的发生率为每年1.4％～3.4％，颅内出血的发生率为每年0.4％～0.8％。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR 的稳定性等相关，与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、脑卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾体抗炎药等亦存在相关性。除了出血外，华法林还有罕见的不良反应。如急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。此外华法林还会干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。也因此，目前国内患者的抗凝治疗状况并不理想。即使是接受华法林治疗的患者，其抗凝依从性也只有36%。目前新型口服抗凝剂虽然明显具有很大的有效性和安全性，但由于药费高昂，加上患者对自己的病情未能充分重视等问题，在临床使用方面仍有局限性。诸如溶栓治疗、介入性血栓切除术和营养神经药物的保守治疗是挽救心肌梗死患者生命和提高生活质量的重要手段，但不能防止下一次脑血管事件的发生。

非药物治疗方面，尽管导管消融手术可改善患者术后心脏功能，但对于患有肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心衰等合并房颤的患者，导管消融有增加术后不适甚至加重病情的风险。其原因在于此类患者心房压力大，局部心肌老化明显，导管消融的能量存在传导不均的可能，严重情况下或会导致房扑，导致更严重的心律失常。

相比而言，手术封堵和左心耳封堵具有较高的安全性和有效性，可作为预防高危心房颤动患者卒中的一种新的可靠的治疗方法。正如我们之前的介绍，左心耳是心房颤动血栓栓塞的主要来源，超过90%，甚至接近100%的非风湿性心脏病心房颤动患者血栓可能来源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防心房颤动患者栓塞并发症的有效途径之一。对于长期口服抗凝药出血风险高、不耐受、依从性差的患者，左心耳封堵可作为一种替代治疗。研究表明，左心耳封堵组患者出血性卒中风险、心脏相关死亡率和全因死亡率较华法林组明显下降。

此外，随着射频消融技术的不断进步，心房颤动治疗的成功率逐步提高。心脏外科射频消融术和左心耳封堵术的联合使用不仅可以改善心房颤动向窦性心律的转化，而且可以防止左心房阑尾血栓的形成，从而很好地预防心肌梗塞性卒中。。2021版《心房颤动:目前的认识和治疗的建议》将对左心耳封堵器的应用提到了新的高度。对于这类具有高卒中风险，且不能耐受或不依从长期抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者，如果存在症状、同时具备导管消融和左心耳封堵适应证，有条件的中心建议施行“导管消融+LAAC”一站式联合术。

产品：内塞式或外盖式，谁才是未来的主流？

中国已上市的左心耳封堵器共有6款，主要有以美国波士顿科学Watchman系列为代表的内塞型以及以雅培、先健、普实为代表的外盖型封堵器，在设计理念和释放过程上与以Watchman 为代表的内塞式封堵器存在较大差别。外盖型封堵器由置入左心耳内的碟形固定盘和封堵左心耳口的封堵盘组成，两者中间由凹陷的腰部连接，固定盘置于左心耳防止封堵器移位，蝶形帽封住左心耳口部。虽然由于封堵时需要考虑固定伞和封堵盘与输送鞘之间需要有良好的轴线，外盖型封堵器与内塞式封堵器一样对房间隔穿刺位置和轴向要求较高，但由于其主要在左心耳开口处进行植入操作，因此对左心耳的深度要求不高，适用于大部分左心耳结构，尤其适用于鸡翅型、菜花状等异形心耳结构提升植入成功率。其次，对于非规则形状的左心耳，内塞式封堵器的瓶塞结构可能存在封堵不完全的情况，从而导致脱落或增加残余分流的概率。

渗透率：指南的认可及医保扩增推动左心耳封堵术在中国的快速发展

相比于全球左心耳封堵器市场，中国尚处于起步阶段。2020年的欧洲心脏病学大会中提到，对比2015年FDA首次批准LAAC术、年手术量现已达3万例的美国相比，中国左心耳封堵术的推进相对缓慢，目前年实际手术量不超过2万台。2021~2022年将会是左心耳封堵术发展十分迅猛的两年，尽管受到上海、北京等地疫情的影响，但是指南、专家共识的相继更新客观上推动了医生、患者对左心耳封堵术的理解和认可，适应症的拓展使得更多的患者群体被纳入左心耳封堵术的推荐使用人群。另一方面，浙江省、湖北省等地区陆续将左心耳封堵术纳入基本医保支付范围，医保扩增将带来可支付性的显著提升，也推动了左心耳封堵术触及更多的患者人群。

对比中国、美国现如今左心耳封堵术的发展情况，我们认为未来4大原因降推动左心耳封堵器的快速普及。首先是房颤患者大量未满足的临床需求。作为一种典型的增龄性疾病，随着我国人口老龄化的快速加剧，近年来房颤患者总数也急剧增加，对比近年的流行病学调查研究报告不难发现房颤患病率的快速增加，而中国脑卒中的高致死率和高致残率一直以来也给国家和人民带来巨大负担。抗凝治疗一直是心房颤动的主要治疗方式，而中国的抗凝治疗普及率低，依从性差。随着中国老龄化趋势的加剧，患者也渴望更简单、高效的治疗方式。

其次是左心耳植入手术可支付性提升。当前，左心耳植入手术在左心耳医保支付比例更高的省份有着明显更为显著的渗透率。随着各省市将左心房封堵术纳入医保的进程不断加快，报销比例进一步提高，相信会有更多的心房颤动患者选择左心房封堵术来预防中风和全身性栓塞。

第三是产品创新和国产替代、创新一直是介入治疗领域产品的核心竞争力。早期的进口封堵器如Watchman在释放位置偏离需重新建立通路，进行二次释放，增加患者出血量及手术风险，且其推送鞘内径亦达到4.7毫米，增加了创口直径。而如今上市的国产左心耳封堵器完成了可多次回收释放的产品设计升级，也对推送鞘内径进行了进一步调整，使其下降至4.0毫米以下，减少对房间隔穿刺的损伤。

最后是房颤的“一站式“治疗理念的普及。相比于2018版本，2021年的《心房颤动:目前的认识和治疗的建议》中首次增加了房颤的“一站式“治疗策略，并给出I级推荐。作为一种增龄性疾病，随着时间的推移，即使消融成功，房颤复发可能性也在持续增加，特别是在持续的房颤人群中。而在高卒中风险患者中，导管消融术后临床实践指南往往建议此类患者在导管消融治疗后继续长期口服抗凝治疗。倘若采用一站式治疗方案，房颤的导管消融术和左心耳封堵术具有相同的入路，可减少重复操作带来的损伤，联合手术既可降低患者卒中发生率，也同时在一个疗程内缓解房颤症状。

目前左心耳封堵器的临床疗效已在国内外各大指南中获得认可，而在不远的未来，对于低危、中危卒中风险患者，左心耳封堵是否可以完全替代抗凝治疗在临床上具有更长久的患者获益和经济学价值也将得到进一步的证实。由于左心耳封堵器尚属新型医疗器械，研发阶段没有标准的行业指导参考，国内企业往往参照国外发布的同类产品特性和行业标准进行研发，在与临床医生交流的过程加以改进，力求找到临床应用与器械研发的黄金分割点，获得经济成本与临床效益的平衡。